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  Dados do Cliente
Telefone com defeito
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CPF ou CGC: 

Endereço de Instalação
Rua(*): 
Número(*): 
Complemento: 
Bairro(*): 
Cidade(*): 
Estado:    RJ

Tipo de Defeito
O telefone está mudo
O telefone está com linha cruzada
O telefone está com ruído
Dificuldade de Conexão à Internet
Outro tipo de Defeito
Dados para Contato
Nome(*): 
Telefone
DDD(*): 
Número(*):   
Ramal: 
E-mail(*): 

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